ADESIONE
Compilare, firmare e seguire attentamente le istruzioni indicate nel regolamento del Premio.
| DENOMINAZIONE
DEL PREMIO A CUI SI PARTECIPA |
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| TITOLO DELL’OPERA ALLEGATA | ||||
| GENERE DELL’OPERA ALLEGATA
Barrare con crocetta
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ROMANZO | POESIA | RACCONTO | SAGGIO |
| COGNOME | |
| NOME | |
| DATA DI NASCITA | Luogo____________________________________Data /____/____/________ |
| RESIDENZA | Città_____________________________________Prov.(____) Cap___________
Via______________________________________________________ n°_______ |
| TELEFONO / CELL. | Fisso: ______/______________Cellulare_______/____________Operatore________ |
| _______________________________________@_________________._______ |
DICHIARAZIONI:
DI AVER LETTO ED ACCETTARE IL REGOLAMENTO DEL PREMIO SOPRA INDICATO
Firma:_________________________________________________________________________________________
DI ORIGINALITA’ ED ESCLUSIVA PROPIETA’ DELL’OPERA
Firma:_________________________________________________________________________________________
DI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SECONDO LA NORMATIVA VIGENTE SULLA PRIVACY
Firma:_________________________________________________________________________________________
Luogo______________________________________Data_____________/_______________/_____________
Enrico Folci Editore 